مسئول پرداخت یارانه دارو کیست؟

چهار سال از اجرای طرح «دارویار» می‌گذرد؛ طرحی که قرار بود نظام تأمین و توزیع دارو در ایران را اصلاح کند. سال ۱۴۰۱، دولت تلاش کرد هم‌زمان با حذف ارز ترجیحی دارو، شیوه پرداخت یارانه را تغییر دهد؛ به این معنا که به جای آنکه یارانه در ابتدای زنجیره به واردکننده یا تولیدکننده اختصاص پیدا کند، منابع یارانه‌ای مستقیم به مصرف‌کننده برسد تا مردم مجبور نباشند مبلغ هنگفتی را برای دریافت دارو از جیب خود پرداخت کنند.

در زمان اجرای طرح، برای دارویار اهداف دیگری نیز مطرح شد؛ از جمله کاهش قاچاق معکوس دارو، گسترش پوشش بیمه، منطقی‌تر شدن تجویز و مصرف دارو، حمایت بیشتر از افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن و خاص و حتی کاهش کمبود اقلام دارویی. «قاچاق معکوس» در بازار دارو یعنی دارویی که با یارانه دولت و با قیمت پایین‌تر در داخل کشور عرضه شده، به جای مصرف در داخل، از کشور خارج و در بازار خارجی با قیمت بالاتر فروخته شود. اما پس از گذشت چند سال، بازار دارو همچنان با کمبود برخی اقلام، مشکلات نقدینگی، بدهی انباشته شرکت‌های بیمه، دشواری تأمین ارز و اختلال در تولید و توزیع مواجه است.

اکنون چهار سال پس از اجرای دارویار، نشانه‌های بحران دیگر فقط در گلایه از کمبود چند قلم دارو خلاصه نمی‌شود. یدالله سهرابی، عضو داروساز شورای عالی سازمان نظام پزشکی، نسبت به پیامد‌های تأخیر در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها و بلاتکلیفی منابع طرح دارویار هشدار داده است.

کانال روابط عمومی انجمن داروسازان ایران، چند عدد مهم درباره کمبود دارو و عوامل مؤثر بر آن در سال جاری مطرح شده است: در یکی از مطالب، انجمن از کمبود حدود ۸۰۰ قلم دارو خبر داده و همزمان اعلام شده ارز اختصاص‌یافته به دارو و مواد اولیه از ۳.۵ میلیارد دلار در سال ۱۴۰۴ به ۳ میلیارد دلار کاهش یافته و حدود ۴۰۰ میلیون دلار از این رقم نیز بابت تعهدات سال گذشته پیش‌خور شده است؛ بنابراین حدود ۱.۱ میلیارد دلار برای سال جاری باقی مانده، در حالی که نیاز اعلام‌شده سازمان غذا و دارو حدود ۲.۲ میلیارد دلار عنوان شده است.

در نشست خبری ۴ شهریور نیز معاون حقوقی انجمن، مجموع مطالبات داروخانه‌ها تا پایان مرداد را حدود ۷۷ همت اعلام کرد. به گفته این انجمن فشار نقدینگی، به‌ویژه در داروخانه‌های عرضه‌کننده دارو‌های خاص و گران‌قیمت، می‌تواند به «کمبود کاذب» منجر شود؛ یعنی دارو در شرکت پخش موجود باشد، اما داروخانه توان مالی خرید آن را نداشته باشد؛ بنابراین مسئله امروز بازار دارو فقط این نیست که «دارو هست یا نیست»؛ مسئله این است که پولِ خرید و تولید دارو با چه سرعتی در زنجیره حرکت می‌کند و آیا این زنجیره توان ادامه فعالیت با چنین فاصله‌ای میان فروش و وصول مطالبات را دارد یا نه. همین وضعیت این پرسش را ایجاد می‌کند که دارویار تا چه اندازه توانسته به اهداف اولیه خود برسد و آیا مشکلات امروز بازار دارو نتیجه این طرح است یا ریشه مشکلات جایی است که از دید طراحان دارویار پنهان مانده؟

برای پاسخ به این پرسش ابتدا باید به منطق شکل‌گیری دارویار بازگشت. همان طور که در ابتدای مقاله ذکر شد، پیش از اجرای طرح، بخش مهمی از یارانه دارو در ابتدای زنجیره و از طریق ارز ترجیحی پرداخت می‌شد. این سازوکار اگرچه با هدف پایین نگه داشتن قیمت دارو ایجاد شده بود، اما دولت آن را با مشکلاتی مانند قاچاق معکوس، توزیع نامتناسب یارانه و دشواری نظارت مواجه می‌دانست. اختلاف میان قیمت دارو در داخل کشور و قیمت آن در کشور‌های دیگر می‌توانست انگیزه‌ای برای خروج غیرقانونی دارو از کشور ایجاد کند. از سوی دیگر، یارانه‌ای که در ابتدای زنجیره پرداخت می‌شد، لزوماً متناسب با میزان مصرف و نیاز واقعی بیماران توزیع نمی‌شد.

دارویار قرار بود این منطق را تغییر دهد. در مدل جدید، قیمت دارو افزایش پیدا می‌کرد، اما قرار بود افزایش هزینه از طریق شرکت‌های بیمه جبران شود تا بیمار، دست‌کم در دارو‌هایی که تحت پوشش بیمه قرار دارند، افزایش قابل توجهی در پرداخت از جیب خود احساس نکند. به این ترتیب، یارانه از «دارو» به «بیمار» منتقل می‌شد؛ یعنی دولت به جای ارزان نگه داشتن دارو در ابتدای زنجیره، تلاش می‌کرد سهم پرداختی بیمار را کنترل کند.

این تغییر روی کاغذ مزیت مهمی داشت. اگر یارانه مستقیماً به مصرف‌کننده برسد، امکان هدفمند کردن آن بیشتر می‌شود و منابع عمومی می‌تواند به جای آنکه صرف همه مصرف‌کنندگان شود، بیشتر به سمت بیماران و گروه‌های نیازمند هدایت شود. همچنین انتظار می‌رفت با حذف ارز ترجیحی از ابتدای زنجیره، بخشی از انگیزه قاچاق معکوس از بین برود و جریان مالی دارو شفاف‌تر شود.

اما اجرای چنین مدلی یک پیش‌شرط اساسی داشت: دولت باید بتواند منابع مورد نیاز را به‌موقع تأمین کند و شرکت‌های بیمه نیز باید بدون تعلل مطالبات داروخانه‌ها را پرداخت کنند.

در غیر این صورت، یارانه‌ای که قرار بود از مسیر بیمه به بیمار برسد، ممکن است در میانه زنجیره به بدهی تبدیل شود.

این همان نقطه‌ای است که ارزیابی عملکرد دارویار را از یک بحث صرفاً درباره قیمت دارو به بحثی درباره نقدینگی تبدیل می‌کند. بیمار ممکن است در زمان خرید دارو افزایش شدیدی در پرداخت از جیب خود مشاهده نکند، اما اگر منابع مربوط به این یارانه با تأخیر به بیمه برسد و از بیمه به داروخانه منتقل نشود، داروخانه به مرور با انباشت مطالبات مواجه می‌شود. داروخانه برای خرید محموله بعدی به شرکت پخش بدهکار می‌شود، شرکت پخش نیز برای تسویه با تولیدکننده تحت فشار قرار می‌گیرد و تولیدکننده در نهایت برای خرید مواد اولیه و ادامه تولید با مشکل نقدینگی مواجه می‌شود.

به این ترتیب، یکی از پرسش‌های مهم درباره دارویار این نیست که آیا یارانه دارو پرداخت شده است یا نه؛ بلکه این است که این یارانه با چه فاصله زمانی در اختیار هر حلقه از زنجیره قرار گرفته است.

این مسئله اهمیت بیشتری پیدا می‌کند وقتی وضعیت امروز داروخانه‌ها و شرکت‌های دارویی را در نظر بگیریم. هادی احمدی، مدیر روابط عمومی انجمن داروسازان ایران، از انباشت مطالبات داروخانه‌ها و طولانی شدن دوره بازگشت پول در زنجیره دارو سخن گفته است. به گفته او، دیرکرد در پرداخت مطالبات باعث شده داروخانه‌ها در پرداخت بدهی خود به شرکت‌های پخش با مشکل مواجه شوند و این فشار مالی به حلقه‌های دیگر زنجیره منتقل شود. او همچنین از رقم قابل توجه چک‌های برگشتی داروخانه‌ها نزد شرکت‌های پخش خبر داده است.

اما چرا شرکت‌های بیمه مطالبات داروخانه‌ها را به‌موقع پرداخت نمی‌کنند؟ پاسخ را نمی‌توان صرفاً در بی‌انضباطی مالی شرکت‌های بیمه جست‌وجو کرد. بیمه نیز خود بخشی از یک زنجیره مالی بزرگ‌تر است و برای انجام تعهداتش باید منابع لازم را در اختیار داشته باشد. بخشی از این منابع از حق شرکت‌های بیمه و منابع داخلی آنان تأمین می‌شود و بخشی دیگر، به‌ویژه در اجرای طرح‌هایی مانند دارویار، باید از محل اعتبارات عمومی و منابعی که دولت برای حمایت از دارو اختصاص می‌دهد، تأمین شود.

از همین‌جا یک پرسش مهم درباره عملکرد دارویار شکل می‌گیرد: آیا دولت منابعی را که برای اجرای طرح در نظر گرفته بود، به اندازه کافی و در زمان مناسب در اختیار شرکت‌های بیمه و داروخانه‌ها قرار داده است؟ برای پاسخ به این سؤال نمی‌توان فقط به رقم بودجه مصوب نگاه کرد. باید میان سه مرحله تفاوت گذاشت: منابعی که در قانون بودجه پیش‌بینی شده، منابعی که واقعاً تخصیص یافته و منابعی که در نهایت پرداخت شده است. فاصله میان این سه عدد می‌تواند بخش مهمی از علت انباشت مطالبات در زنجیره دارو را توضیح دهد.

اگرچه داروخانه‌ها اسناد و مطالبات خود را از مسیر شرکت‌های بیمه ثبت و پیگیری می‌کنند، پرداخت بخشی از این مطالبات به تأمین و تخصیص منابع از سوی سازمان هدفمندی وابسته شده و در مقاطعی نیز این سازمان سهم ارزی را مستقیماً به حساب داروخانه‌ها واریز می‌کند. این تفکیک با هدف جدا کردن تعهد دولت از منابع بیمه‌ای انجام شد، اما در عمل یک جریان مالی موازی در زنجیره دارو ایجاد کرد و به گفته مسئولان بیمه سلامت، موجب اختلال در روند تسویه مطالبات داروخانه‌ها شد. به همین دلیل، از سال ۱۴۰۴ دوباره بحث بازگرداندن این منابع به ساختار بیمه‌ای مطرح شده؛ اقدامی که نشان می‌دهد یکی از مشکلات دارویار نه صرفاً کمبود منابع، بلکه نحوه طراحی و مسیر انتقال این منابع در زنجیره دارو بوده است.

اگر پرسیده شود که مسئول این اختلال کیست، پاسخ را نمی‌توان به یک دستگاه تقلیل داد. دولت و قانون‌گذار باید برای تعهد جدیدی که با حذف ارز ترجیحی ایجاد کردند، منبعی پایدار، به‌موقع و قابل پیش‌بینی تعریف می‌کردند؛ به نحوی که وقتی پرداخت یارانه به تخصیص‌های دولتی وابسته می‌شود، جریان نقدینگی میان داروخانه، شرکت پخش و در نهایت تولیدکننده را مختل نکند. به این معنا، اشکال اصلی دارویار این فرض بود که می‌توان یک زنجیره مالی چندلایه را با منابعی ناپایدار اداره کرد.

انجمن داروسازان سال‌هاست روی این مسئله تأکید دارد. استدلالشان ساده است: داروخانه نمی‌تواند پرداخت به شرکت پخش را ماه‌ها عقب بیندازد، در حالی که بیمه پرداخت خود را به تأخیر می‌اندازد؛ بنابراین پیشنهاد اصلی، ایجاد یک تقویم قطعی تسویه است، نه اینکه هر زمان منابع رسید، بخشی از بدهی پرداخت شود. در اظهارات اخیر انجمن نیز مشکل اصلی «عدم نظم در جریان نقدینگی» عنوان شده است.

مسئله، اما فقط تأخیر بیمه‌ها نیست؛ سهم یارانه دارویار خود مسیر جداگانه‌ای برای رسیدن به داروخانه دارد.

داروخانه اسناد فروش را در اختیار بیمه پایه قرار می‌دهد، بیمه پس از بررسی و تأیید، اطلاعات مطالبات را به دستگاه‌های مسئول تخصیص منابع اعلام می‌کند و پس از ابلاغ و تخصیص اعتبار از سوی سازمان برنامه و بودجه، سازمان هدفمندی یارانه‌ها مبلغ را به ذی‌نفع نهایی، یعنی داروخانه، می‌پردازد؛ بنابراین حتی وقتی داروخانه دارو را فروخته و سند آن نیز تأیید شده است، هنوز یک حلقه دیگر باقی مانده است: تأمین و تخصیص اعتبار دولتی. اگر اسناد از سوی بیمه با تأخیر ارسال یا تأیید شوند، یا اعتبار از سوی دولت به‌موقع تخصیص نیابد، پرداخت یارانه متوقف می‌شود. به این ترتیب، یارانه‌ای که باید بخشی از هزینه داروی فروخته‌شده را جبران کند، با فاصله زمانی به دست داروخانه می‌رسد و در این فاصله، داروخانه ناچار است هزینه خرید داروی بعدی را از منابع خود تأمین کند. این همان نقطه‌ای است که یک تعهد بودجه‌ای دولت به مسئله نقدینگی در زنجیره دارو تبدیل می‌شود.

دارویار قرار بود محل پرداخت یارانه را تغییر دهد، نه اینکه مشکل تأمین مالی دارو را حل کند. اما در عمل، اصلاح سیاست ارزی بدون اصلاح هم‌زمان نظام تأمین مالی و پرداخت در زنجیره دارو انجام شد. ایده‌ای که در بدنه وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو شکل گرفته بود. به گفته معاون راهبردی نظام دارویی سازمان غذا و دارو، مطالعات جدی برای تغییر شیوه تخصیص ارز دارو از سال ۱۳۹۹ آغاز شد و در سال ۱۴۰۰ نیز جلسات کارشناسی با ذی‌نفعان ادامه یافت. در نهایت دولت ارز ترجیحی را حذف کرد و یارانه را به انتهای زنجیره منتقل کرد، اما نتوانست همیشه منابع این یارانه را با همان سرعت و اطمینانی که زنجیره دارو به نقدینگی نیاز دارد، تأمین کند. در نتیجه، بخشی از ریسک مالی دولت به زنجیره دارو منتقل شد و نتیجه آن که تأمین دارو به مشکلات ارزی دولت وابسته‌تر شد.

انجمن داروسازان ایران گفته است طرح دارویار روی کاغذ طرح خوبی است اما در اجرا مشکلات فراوانی دارد. از دید انجمن، در این طرح منابع پایدار، سازوکار پرداخت، زیرساخت اجرایی و نقش دستگاه‌های مختلف پیش از اجرا به‌درستی پیش‌بینی نشده بود. یکی از پرسش‌های اساسی درباره دارویار این است که به چه نحو تجربه و دانش نهاد‌های مدنی و صنفی که مستقیماً در آخرین حلقه زنجیره دارو قرار داشتند، در طراحی و اجرای دارویار به کار گرفته شد؟